HIPAA EDI 문서 표준

EDI 의료비 청구 트랜잭션 세트(837)

소매 약국 청구를 제외한 의료 서비스 청구 청구 정보, 진료 정보 또는 두 가지 모두를 제출하는 데 사용됩니다(EDI 소매 약국 청구 거래 참조). 의료 서비스 제공업체에서 직접 또는 중개 청구업체 및 청구 정보 센터를 통해 지불자에게 전송할 수 있습니다. 또한 급여 조정이 필요한 경우 서로 다른 지불 책임이 있는 지불자 간 또는 지불자와 규제 기관 간에 의료 서비스 청구 및 청구 결제 정보를 전송하여 특정 의료/보험 산업 부문 내에서 의료 서비스의 제공, 청구 및/또는 지불을 모니터링하는 데 사용할 수도 있습니다.

예를 들어, 주 정신 건강 기관은 모든 의료 서비스 청구를 의무화할 수 있으며, 전문(의료) 의료 서비스 청구를 전자적으로 거래하는 의료 제공자 및 의료 보험은 837 의료 서비스 청구: 전문 표준을 사용하여 청구서를 보내야 합니다. 의료 보험 청구에는 다양한 비즈니스 애플리케이션이 있으므로 기관, 전문가, 척추 지압사, 치과 의사 등과 같은 고유한 청구와 관련된 청구에 대해 약간의 파생이 있을 수 있습니다.

EDI 소매 약국 청구 거래(NCPDP 통신 표준 버전 5.1)

직접 또는 중개 청구자 및 청구 정보 센터를 통해 의약품을 조제하는 의료 전문가가 지불자에게 소매 약국 청구를 제출하는 데 사용됩니다. 또한 약국 의료/보험 산업 부문 내에서 소매 약국 서비스의 제공, 청구 및/또는 지불을 모니터링하기 위해 급여 조정이 필요한 경우 지불 책임이 다른 지불자 간 또는 지불자와 규제 기관 간에 소매 약국 서비스에 대한 청구 및 청구 지불 정보를 전송하는 데 사용할 수도 있습니다.

EDI 의료비 청구 지급/자문 거래 세트(835)

의료 보험사에서 직접 또는 금융 기관을 통해 의료 서비스 제공자에게 보험금을 지급하고, 보험금 설명서(EOB) 송금 안내를 보내거나, 보험금을 지급하고 보험금 설명서 송금 안내를 보내는 데만 사용할 수 있습니다.

EDI 혜택 등록 및 유지 관리 세트(834)

고용주, 노조, 정부 기관, 협회 또는 보험 기관에서 회원을 결제업체에 등록하는 데 사용할 수 있습니다. 지급자는 보험금을 지급하고 보험 또는 혜택이나 제품을 관리하는 의료 기관입니다. 지급인의 예로는 보험 회사, 의료 전문가(HMO), 선호 의료기관(PPO), 정부 기관(메디케이드, 메디케어 등) 또는 이러한 이전 그룹 중 한 곳과 계약을 맺은 모든 기관이 있습니다.

EDI 급여 공제 및 기타 보험 상품에 대한 단체 보험료 납부(820)

보험 상품에 대한 보험료 결제에 사용할 수 있는 거래 세트입니다. 금융 기관에 수취인에게 지급하도록 명령하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 의료 서비스 자격/혜택 조회(270)

가입자 또는 부양가족과 관련된 의료 혜택 및 자격을 문의하는 데 사용됩니다.

EDI 의료 서비스 자격/혜택 응답(271)

가입자 또는 부양가족과 관련된 의료 혜택 및 자격에 대해 문의하는 요청에 응답하는 데 사용됩니다.

EDI 의료비 청구 상태 요청 (276)

이 트랜잭션 세트는 의료 서비스 제공자, 의료 제품 또는 서비스 수령자 또는 권한이 있는 대리인이 의료 서비스 청구 상태를 요청하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 의료비 청구 상태 알림 (277)

이 트랜잭션 세트는 의료 서비스 지급인 또는 공인 대리인이 의료 서비스 청구 또는 진료의 상태에 대해 제공자, 수령인 또는 공인 대리인에게 알리거나 의료 서비스 청구 또는 진료에 관한 추가 정보를 제공자에게 요청하는 데 사용할 수 있습니다. 이 거래 세트는 의료비 청구 결제/자문 거래 세트(835)를 대체하기 위한 것이 아니므로 계정 결제 게시에는 사용되지 않습니다. 알림은 요약 또는 서비스 라인 세부 정보 수준입니다. 알림은 요청하거나 요청하지 않을 수 있습니다.

EDI 의료 서비스 심사 정보 (278)

이 트랜잭션 세트는 가입자, 환자, 인구통계, 진단 또는 치료 데이터와 같은 의료 서비스 정보를 검토 요청, 인증, 통지 또는 의료 서비스 검토 결과 보고를 목적으로 전송하는 데 사용할 수 있습니다.

EDI 기능 승인 트랜잭션 세트(997)

이 트랜잭션 세트는 전자적으로 인코딩된 문서의 구문 분석 결과를 나타내는 일련의 승인에 대한 제어 구조를 정의하는 데 사용할 수 있습니다. HIPAA 법률 또는 최종 규칙에 구체적으로 명시되어 있지는 않지만 X12 트랜잭션 세트 처리에는 필요합니다. 인코딩된 문서는 비즈니스 데이터 교환을 위한 트랜잭션을 정의하는 데 사용되는 기능 그룹으로 그룹화된 트랜잭션 세트입니다. 이 표준은 트랜잭션 세트에 인코딩된 정보의 의미론적 의미는 다루지 않습니다.