Padrão de documento HIPAA EDI

Conjunto de transações de EDI Health Care Claim (837)

Usado para enviar informações de faturamento de pedidos de reembolso de assistência médica, informações de encontros ou ambos, exceto para pedidos de reembolso de farmácias de varejo (consulte EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Ele pode ser enviado dos prestadores de serviços de saúde para os pagadores, seja diretamente ou por meio de cobradores intermediários e câmaras de compensação de reclamações. Também pode ser usado para transmitir informações sobre reclamações de saúde e pagamentos de faturamento entre pagadores com diferentes responsabilidades de pagamento, onde a coordenação de benefícios é necessária, ou entre pagadores e órgãos reguladores para monitorar a prestação, o faturamento e/ou o pagamento de serviços de saúde em um segmento específico do setor de saúde/seguros.

Por exemplo, uma agência estadual de saúde mental pode exigir que todas as reivindicações de assistência médica sejam enviadas eletronicamente. Os provedores e planos de saúde que negociam eletronicamente reivindicações de assistência médica profissional (médica) devem usar o padrão 837 Health Care Claim: Professional para enviar as reivindicações. Como há muitas aplicações comerciais diferentes para o sinistro de assistência médica, pode haver pequenas derivações para cobrir sinistros que envolvam sinistros exclusivos, como para instituições, profissionais, quiropráticos e dentistas, etc.

Transação EDI de pedido de reembolso de farmácia de varejo( padrão de telecomunicaçõesNCPDP versão 5.1)

Usado para enviar reivindicações de farmácias de varejo aos pagadores por profissionais de saúde que dispensam medicamentos, seja diretamente ou por meio de faturadores intermediários e câmaras de compensação de reivindicações. Também pode ser usado para transmitir reivindicações de serviços de farmácia de varejo e informações de pagamento de faturamento entre pagadores com diferentes responsabilidades de pagamento, onde a coordenação de benefícios é necessária, ou entre pagadores e agências reguladoras para monitorar a prestação, o faturamento e/ou o pagamento de serviços de farmácia de varejo dentro do segmento do setor de assistência médica/seguros de farmácia.

EDI Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835)

Pode ser usado para fazer um pagamento, enviar um aviso de remessa de Explicação de Benefícios (EOB) ou fazer um pagamento e enviar um aviso de remessa de EOB somente de uma seguradora de saúde para um prestador de serviços de saúde, diretamente ou por meio de uma instituição financeira.

Conjunto de registro e manutenção de benefícios EDI (834)

Pode ser usado por empregadores, sindicatos, órgãos governamentais, associações ou agências de seguro para inscrever membros em um pagador. O pagador é uma organização de saúde que paga os sinistros, administra o seguro, o benefício ou o produto. Exemplos de pagadores incluem uma companhia de seguros, um profissional de saúde (HMO), uma organização de provedores preferenciais (PPO), uma agência governamental (Medicaid, Medicare etc.) ou qualquer organização que possa ser contratada por um desses grupos anteriores.

EDI Folha de pagamento deduzida e outro pagamento de prêmio de grupo para produtos de seguro (820)

Um conjunto de transações que pode ser usado para fazer um pagamento de prêmio para produtos de seguro. Ele pode ser usado para ordenar que uma instituição financeira faça um pagamento a um beneficiário.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Inquiry (Consulta sobre elegibilidade/benefícios de assistência médica) (270)

Usado para obter informações sobre os benefícios de assistência médica e a elegibilidade associados a um assinante ou dependente.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Response (271)

Usado para responder a uma solicitação de informações sobre os benefícios de assistência médica e a elegibilidade associados a um assinante ou dependente.

EDI Health Care Claim Status Request (276)

Esse conjunto de transações pode ser usado por um provedor, destinatário de produtos ou serviços de assistência médica ou seu agente autorizado para solicitar o status de uma reivindicação de assistência médica.

EDI Health Care Claim Status Notification (277)

Esse conjunto de transações pode ser usado por um pagador de assistência médica ou agente autorizado para notificar um provedor, destinatário ou agente autorizado sobre o status de um pedido ou encontro de assistência médica ou para solicitar informações adicionais do provedor sobre um pedido ou encontro de assistência médica. Esse conjunto de transações não se destina a substituir o Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) e, portanto, não é usado para lançamento de pagamento de contas. A notificação está em um nível de resumo ou de detalhe da linha de serviço. A notificação pode ser solicitada ou não solicitada.

Informações de revisão do serviço de assistência médica EDI (278)

Esse conjunto de transações pode ser usado para transmitir informações sobre serviços de assistência médica, como dados do assinante, do paciente, demográficos, de diagnóstico ou de tratamento, para fins de solicitação de revisão, certificação, notificação ou comunicação do resultado de uma revisão de serviços de assistência médica.

EDI Functional Acknowledgement Transaction Set (997)

Esse conjunto de transações pode ser usado para definir as estruturas de controle de um conjunto de confirmações para indicar os resultados da análise sintática dos documentos codificados eletronicamente. Embora não seja especificamente mencionado na legislação ou na regra final da HIPAA, ele é necessário para o processamento do conjunto de transações X12. Os documentos codificados são os conjuntos de transações, que são agrupados em grupos funcionais, usados na definição de transações para intercâmbio de dados comerciais. Este padrão não abrange o significado semântico das informações codificadas nos conjuntos de transações.