HIPAA EDI dokumentstandard
Health Insurance Portability and Accountability Act antogs av den amerikanska kongressen 1996. En viktig del av HIPAA är upprättandet av nationella standarder för elektroniska sjukvårdstransaktioner och nationella identifierare för vårdgivare, sjukförsäkringsplaner och arbetsgivare.
Standarderna är avsedda att förbättra effektiviteten i det nordamerikanska hälso- och sjukvårdssystemet genom att uppmuntra till en utbredd användning av EDI i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. HIPAA EDI-transaktionsuppsättningarna är baserade på X12 och de viktigaste meddelandetyperna beskrivs nedan:
EDI-transaktionsuppsättning för sjukvårdsanspråk (837)
Används för att skicka faktureringsinformation för vårdkrav, mötesinformation eller båda, utom för apotekskrav (se EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Den kan skickas från leverantörer av hälso- och sjukvårdstjänster till betalare, antingen direkt eller via mellanhänder som fakturerar och clearingcentraler för ersättningskrav. Den kan också användas för att överföra information om sjukvårdsanspråk och fakturabetalningar mellan betalare med olika betalningsansvar där samordning av förmåner krävs eller mellan betalare och tillsynsmyndigheter för att övervaka tillhandahållande, fakturering och/eller betalning av sjukvårdstjänster inom ett specifikt segment av sjukvårds- eller försäkringsbranschen.
Till exempel kan en statlig myndighet för psykisk hälsa kräva att alla vårdanspråk, Leverantörer och hälsoplaner som handlar professionella (medicinska) vårdanspråk elektroniskt måste använda standarden 837 Health Care Claim: Professional för att skicka in anspråk. Eftersom det finns många olika affärstillämpningar för Health Care-fordringar kan det förekomma små avledningar för att täcka fordringar som omfattar unika fordringar, t.ex. för institutioner, yrkesutövare, kiropraktorer och tandläkare.
EDI Retail Pharmacy Claim Transaction(NCPDP Telecommunications Standard version 5.1)
Används för att skicka in apoteksersättningar till betalare av vårdpersonal som expedierar läkemedel, antingen direkt eller via mellanhänder och clearingcentraler. Det kan också användas för att överföra anspråk för apotekstjänster och faktureringsinformation mellan betalare med olika betalningsansvar där samordning av förmåner krävs eller mellan betalare och tillsynsmyndigheter för att övervaka utförande, fakturering och/eller betalning av apotekstjänster inom branschsegmentet för apotekssjukvård/försäkring.
EDI Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835)
Kan användas för att göra en betalning, skicka en EOB-remiss(Explanation of Benefits) eller göra en betalning och skicka en EOB-remiss endast från ett sjukförsäkringsbolag till en vårdgivare, antingen direkt eller via ett finansinstitut.
EDI för registrering och underhåll av förmåner (834)
Kan användas av arbetsgivare, fackföreningar, myndigheter, föreningar eller försäkringsbolag för att anmäla medlemmar till en betalare. Betalaren är en sjukvårdsorganisation som betalar anspråk, administrerar försäkringar eller förmåner eller produkter. Exempel på betalare är försäkringsbolag, vårdgivare (HMO), preferred provider organization (PPO), statlig myndighet (Medicaid, Medicare etc.) eller någon annan organisation som kan vara kontrakterad av någon av dessa tidigare grupper.
EDI Löneavdrag och annan grupp Premiebetalning för försäkringsprodukter (820)
En transaktionsmängd som kan användas för att göra en premiebetalning för försäkringsprodukter. Det kan användas för att beordra ett finansinstitut att göra en betalning till en betalningsmottagare.
EDI Förfrågan om rätt till sjukvårdsförmåner (270)
Används för att fråga om sjukvårdsförmåner och berättigande i samband med en abonnent eller anhörig.
EDI-svar om behörighet/förmåner inom hälso- och sjukvården (271)
Används för att svara på en förfrågan om sjukvårdsförmåner och berättigande i samband med en abonnent eller anhörig.
EDI Begäran om status för sjukvårdsanspråk (276)
Denna transaktionsuppsättning kan användas av en vårdgivare, mottagare av vårdprodukter eller vårdtjänster eller deras auktoriserade ombud för att begära status för ett vårdanspråk.
EDI Meddelande om status för sjukvårdsanspråk (277)
Denna transaktionsuppsättning kan användas av en betalare eller ett auktoriserat ombud för att meddela en leverantör, mottagare eller ett auktoriserat ombud om statusen för ett vårdanspråk eller ett vårdmöte, eller för att begära ytterligare information från leverantören om ett vårdanspråk eller ett vårdmöte. Denna transaktionsuppsättning är inte avsedd att ersätta Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) och används därför inte för bokföring av kontobetalningar. Meddelandet är på en sammanfattande nivå eller på detaljnivå för servicelinjen. Anmälan kan vara begärd eller oombedd.
EDI Information om granskning av hälso- och sjukvårdstjänster (278)
Denna transaktionsuppsättning kan användas för att överföra information om hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. abonnent-, patient-, demografiska, diagnos- eller behandlingsuppgifter i syfte att begära granskning, certifiering, meddelande eller rapportera resultatet av en granskning av hälso- och sjukvårdstjänster.
EDI-transaktionsuppsättning för funktionell bekräftelse (997)
Denna transaktionsuppsättning kan användas för att definiera kontrollstrukturerna för en uppsättning bekräftelser som anger resultatet av den syntaktiska analysen av de elektroniskt kodade dokumenten. Även om det inte nämns specifikt i HIPAA-lagstiftningen eller Final Rule, är det nödvändigt för X12-transaktionsuppsättningens behandling. De kodade dokumenten är transaktionsuppsättningar, som är grupperade i funktionella grupper, som används för att definiera transaktioner för utbyte av affärsdata. Denna standard omfattar inte den semantiska innebörden av den information som kodas i transaktionsuppsättningarna.