HIPAA EDI-Dokumentenstandard
Der Health Insurance Portability and Accountability Act wurde 1996 vom US-Kongress verabschiedet. Eine Schlüsselkomponente des HIPAA ist die Festlegung nationaler Standards für elektronische Transaktionen im Gesundheitswesen und nationaler Identifikatoren für Anbieter, Krankenkassen und Arbeitgeber.
Die Standards sollen die Effizienz und Effektivität des nordamerikanischen Gesundheitswesens verbessern, indem sie den weit verbreiteten Einsatz von EDI im US-Gesundheitssystem fördern. Die HIPAA EDI-Transaktionssätze basieren auf X12 und die wichtigsten Nachrichtentypen werden im Folgenden beschrieben:
EDI-Transaktionssatz für Krankenversicherungsansprüche (837)
Dient zur Übermittlung von Abrechnungsdaten für Gesundheitsleistungen, von Informationen über Begegnungen oder von beidem, mit Ausnahme von Ansprüchen von Apotheken (siehe EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Sie können von den Anbietern von Gesundheitsleistungen an die Kostenträger gesendet werden, entweder direkt oder über zwischengeschaltete Rechnungssteller und Abrechnungsstellen. Es kann auch zur Übermittlung von Informationen über Gesundheitsansprüche und Abrechnungszahlungen zwischen Kostenträgern mit unterschiedlichen Zahlungszuständigkeiten verwendet werden, wenn eine Koordinierung der Leistungen erforderlich ist, oder zwischen Kostenträgern und Aufsichtsbehörden, um die Erbringung, Abrechnung und/oder Bezahlung von Gesundheitsleistungen innerhalb eines bestimmten Segments der Gesundheits-/Versicherungsbranche zu überwachen.
Zum Beispiel kann eine staatliche Behörde für psychische Gesundheit vorschreiben, dass alle Gesundheitsansprüche, Anbieter und Krankenversicherungen, die professionelle (medizinische) Gesundheitsansprüche elektronisch austauschen, den Standard 837 Health Care Claim: Professional verwenden müssen, um Ansprüche einzureichen. Da es viele verschiedene Geschäftsanwendungen für den Anspruch auf Gesundheitsleistungen gibt, kann es leichte Abwandlungen geben, um Ansprüche abzudecken, die einzigartige Ansprüche betreffen, wie z.B. für Institutionen, Freiberufler, Chiropraktiker und Zahnärzte usw.
EDI-Forderungstransaktion für Apotheken(NCPDP Telekommunikationsstandard Version 5.1)
Wird verwendet, um Ansprüche von Apotheken, die Medikamente abgeben, entweder direkt oder über zwischengeschaltete Rechnungssteller und Abrechnungsstellen bei den Kostenträgern einzureichen. Es kann auch zur Übermittlung von Ansprüchen für Apothekendienste und Abrechnungsinformationen zwischen Kostenträgern mit unterschiedlichen Zahlungszuständigkeiten verwendet werden, wenn eine Koordinierung der Leistungen erforderlich ist, oder zwischen Kostenträgern und Aufsichtsbehörden, um die Erbringung, Abrechnung und/oder Bezahlung von Apothekendiensten innerhalb des Apotheken-/Krankenversicherungssegments zu überwachen.
EDI-Transaktionssatz für Zahlungen/Beratungen von Gesundheitsleistungen (835)
Kann verwendet werden, um eine Zahlung vorzunehmen, eine Kostenübernahmeerklärung(EOB) zu senden oder eine Zahlung vorzunehmen und eine Kostenübernahmeerklärung (EOB) zu senden, und zwar nur von einem Krankenversicherer an einen Leistungserbringer, entweder direkt oder über ein Finanzinstitut.
EDI-Leistungserfassungs- und Pflegeset (834)
Kann von Arbeitgebern, Gewerkschaften, Regierungsbehörden, Verbänden oder Versicherungsagenturen verwendet werden, um Mitglieder bei einem Kostenträger anzumelden. Der Zahler ist eine Organisation des Gesundheitswesens, die Ansprüche bezahlt, Versicherungen, Leistungen oder Produkte verwaltet. Beispiele für Kostenträger sind Versicherungsgesellschaften, Gesundheitsdienstleister (HMO), bevorzugte Anbieter (PPO), staatliche Stellen (Medicaid, Medicare usw.) oder jede Organisation, die von einer dieser Gruppen unter Vertrag genommen wurde.
EDI Payroll Deducted und andere Gruppenprämienzahlungen für Versicherungsprodukte (820)
Ein Transaktionsset, das für die Zahlung einer Prämie für Versicherungsprodukte verwendet werden kann. Sie kann verwendet werden, um ein Finanzinstitut anzuweisen, eine Zahlung an einen Zahlungsempfänger vorzunehmen.
EDI-Anfrage zur Anspruchsberechtigung/Leistung im Gesundheitswesen (270)
Wird verwendet, um sich nach den Gesundheitsleistungen und der Anspruchsberechtigung eines Abonnenten oder Angehörigen zu erkundigen.
EDI-Antwort auf Anspruchsberechtigung/Leistungen im Gesundheitswesen (271)
Dient zur Beantwortung einer Anfrage nach den Gesundheitsleistungen und der Anspruchsberechtigung eines Abonnenten oder Angehörigen.
EDI-Anfrage zum Status von Krankenversicherungsansprüchen (276)
Dieses Transaktionsset kann von einem Leistungserbringer, einem Empfänger von Gesundheitsprodukten oder -dienstleistungen oder deren Bevollmächtigten verwendet werden, um den Status eines Gesundheitsanspruchs abzufragen.
EDI Benachrichtigung über den Status von Krankenversicherungsansprüchen (277)
Dieser Transaktionssatz kann von einem Kostenträger oder einem Bevollmächtigten verwendet werden, um einen Leistungserbringer, einen Empfänger oder einen Bevollmächtigten über den Status eines Gesundheitsanspruchs oder einer Begegnung zu informieren oder um zusätzliche Informationen vom Leistungserbringer zu einem Gesundheitsanspruch oder einer Begegnung anzufordern. Dieser Transaktionssatz ist nicht als Ersatz für den Transaktionssatz für Zahlungen und Bescheide im Gesundheitswesen (835) gedacht und wird daher nicht für die Buchung von Kontozahlungen verwendet. Die Benachrichtigung erfolgt auf der Ebene der Zusammenfassung oder der Details der Servicezeile. Die Benachrichtigung kann angefordert oder unaufgefordert erfolgen.
EDI Informationen zur Überprüfung von Gesundheitsdienstleistungen (278)
Dieser Transaktionssatz kann verwendet werden, um Informationen über Gesundheitsleistungen zu übermitteln, wie z.B. Teilnehmer-, Patienten-, demografische, Diagnose- oder Behandlungsdaten zum Zweck der Beantragung einer Überprüfung, Zertifizierung, Benachrichtigung oder Berichterstattung über das Ergebnis einer Überprüfung von Gesundheitsleistungen.
EDI-Transaktionssatz für Funktionsbestätigungen (997)
Dieser Transaktionssatz kann verwendet werden, um die Kontrollstrukturen für eine Reihe von Bestätigungen zu definieren, die die Ergebnisse der syntaktischen Analyse der elektronisch kodierten Dokumente anzeigen. Obwohl es in der HIPAA-Gesetzgebung oder der Final Rule nicht ausdrücklich genannt wird, ist es für die Verarbeitung von X12-Transaktionssätzen erforderlich. Bei den verschlüsselten Dokumenten handelt es sich um die Transaktionssätze, die in Funktionsgruppen gruppiert sind und bei der Definition von Transaktionen für den Geschäftsdatenaustausch verwendet werden. Dieser Standard deckt nicht die semantische Bedeutung der in den Transaktionssätzen kodierten Informationen ab.