HIPAA EDI 文件標準

EDI 醫療保健索賠交易集 (837)

用於提交醫療保健索賠帳單資訊、遭遇資訊或兩者，零售藥房索賠（請參閱 EDI 零售藥房索賠交易）除外。它可以由醫療照護服務提供者直接或透過中介發票人和理賠資料交換中心傳送給付款人。它也可用於在需要協調福利的情況下，在具有不同付款責任的付款者之間傳輸醫療照護索賠和帳單付款資訊，或在付款者和監管機構之間傳輸醫療照護索賠和帳單付款資訊，以監控特定醫療照護/保險產業區塊內醫療照護服務的提供、帳單開立和/或付款。

例如，州立心理健康機構可能會強制所有的健康照護索賠，以電子方式交易專業（醫療）健康照護索賠的提供者和健康計劃必須使用 837 健康照護索賠：專業標準來傳送索賠。由於健康照護索賠有許多不同的商業應用，因此可能會有少許衍生，以涵蓋涉及特殊索賠的索賠，例如機構、專業人士、脊醫和牙醫等。

EDI 零售藥房索賠交易(NCPDP電信標準版本 5.1)

由配藥的醫療照護專業人員直接或透過中介發票人和理賠資料交換中心，向付款人提交零售藥房理賠。它也可用於在需要協調福利的情況下，在具有不同付款責任的付款人之間傳輸零售藥房服務的索賠和帳單付款資訊，或在付款人和監管機構之間傳輸零售藥房服務的索賠和帳單付款資訊，以監督藥房保健/保險產業區段內零售藥房服務的提供、帳單開立和/或付款。

EDI 醫療保健索賠付款/通知交易集 (835)

可用於醫療保險公司直接或透過金融機構向醫療服務提供者付款、傳送「福利說明」(EOB)匯款通知，或僅用於付款及傳送 EOB 匯款通知。

EDI 福利註冊與維護集 (834)

可用於雇主、工會、政府機構、協會或保險機構，讓會員加入付款人。付款人是支付索賠、管理保險或福利或產品的醫療照護機構。付款人的例子包括保險公司、健康照護專業人員 (HMO)、優先供應者組織 (PPO)、政府機構 (Medicaid、Medicare 等) 或任何可能與上述前述團體簽約的組織。

EDI 已扣薪資及其他團體保險產品保費付款 (820)

可用於支付保險產品保費的交易集。它可用於命令金融機構向收款人付款。

EDI 健康照護資格/福利查詢 (270)

用於查詢與用戶或受撫養人相關的健康照護福利和資格。

EDI 健康照護資格/福利回應 (271)

用於回應查詢有關投保人或受扶養人的健康照護福利和資格的請求。

EDI 健康照護索賠狀態請求 (276)

醫療照護產品或服務的提供者、接受者或其授權代理人可以使用此交易集來要求醫療照護索賠的狀態。

EDI 健康照護索賠狀態通知 (277)

此交易集可用於醫療照護付款人或授權代理人通知提供者、收款人或授權代理人有關醫療照護索賠或交易的狀態，或要求提供者提供有關醫療照護索賠或交易的其他資訊。此交易集無意取代「醫療保健索賠付款/通知交易集」(835)，因此不能用於帳戶付款過帳。通知為摘要或服務項目詳細等級。通知可以是請求或非請求。

EDI 健康照護服務審核資訊 (278)

此交易集可用於傳輸醫療照護服務資訊，例如用戶、病患、人口統計、診斷或治療資料，以達到要求審核、認證、通知或報告醫療照護服務審核結果的目的。

EDI 功能確認交易集 (997)

此交易集可用於定義一套確認的控制結構，以顯示電子編碼文件的語法分析結果。雖然在 HIPAA 法規或最終規則中沒有明確指名，但它對 X12 交易集處理是必要的。編碼文件為交易集，以功能群組的方式分類，用於定義商業資料交換的交易。本標準並不涵蓋交易集中編碼資訊的語意。