Norme de documentation HIPAA EDI

Ensemble de transactions de réclamation de soins de santé EDI (837)

Utilisé pour soumettre les informations de facturation des demandes de remboursement de soins de santé, les informations sur les consultations ou les deux, à l'exception des demandes de remboursement de pharmacies de détail (voir Transaction EDI de demande de remboursement de pharmacie de détail). Il peut être envoyé par les fournisseurs de services de santé aux payeurs, soit directement, soit par l'intermédiaire d'entreprises de facturation et de chambres de compensation. Il peut également être utilisé pour transmettre des informations sur les demandes de remboursement de soins de santé et les paiements de facturation entre des payeurs ayant des responsabilités de paiement différentes lorsque la coordination des prestations est requise ou entre les payeurs et les organismes de réglementation pour surveiller la prestation, la facturation et/ou le paiement des services de soins de santé au sein d'un segment spécifique de l'industrie des soins de santé/assurance.

Par exemple, une agence de santé mentale provinciale peut exiger que toutes les demandes de remboursement de soins de santé, les fournisseurs et les régimes de santé qui échangent des demandes de remboursement de soins de santé professionnels (médicaux) par voie électronique doivent utiliser la norme 837 Demande de remboursement de soins de santé : Professionnel pour envoyer les demandes. Étant donné les nombreuses applications commerciales différentes de la demande de remboursement de soins de santé, de légères dérivations peuvent être apportées pour couvrir les demandes impliquant des cas particuliers, tels que ceux concernant les établissements, les professionnels, les chiropraticiens et les dentistes, etc.

Transaction de facturation EDI pour pharmacie de détail (Norme de télécommunications NCPDP version 5.1)

Utilisé pour soumettre aux payeurs les demandes de remboursement des pharmacies de détail par les professionnels de la santé qui dispensent des médicaments, soit directement, soit par l'intermédiaire de facturiers et de chambres de compensation. Il peut également être utilisé pour transmettre les demandes de remboursement de services de pharmacie de détail et les informations de facturation entre les payeurs ayant des responsabilités de paiement différentes lorsque la coordination des prestations est requise ou entre les payeurs et les organismes de réglementation pour surveiller la prestation, la facturation et/ou le paiement des services de pharmacie de détail au sein du secteur des soins de santé/assurance pharmaceutiques.

Ensemble de transactions EDI pour le paiement/l'avis des demandes de remboursement de soins de santé (835)

Peut être utilisé pour effectuer un paiement, envoyer un avis de versement d'explication des prestations (EOB), ou effectuer un paiement et envoyer un avis de versement EOB uniquement d'un assureur maladie à un fournisseur de soins de santé, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une institution financière.

Ensemble d'inscription et de gestion des avantages EDI (834)

Peut être utilisé par les employeurs, les syndicats, les organismes gouvernementaux, les associations ou les compagnies d'assurance pour inscrire leurs membres auprès d'un organisme payeur. Le payeur est un organisme de soins de santé qui règle les demandes de remboursement, gère les assurances, les prestations ou les produits. Les payeurs peuvent par exemple être une compagnie d'assurance, un professionnel de la santé (HMO), une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO), un organisme gouvernemental (Medicaid, Medicare, etc.) ou toute organisation qui pourrait être sous contrat avec l'un de ces groupes précédents.

Déductions EDI sur la paie et autres paiements de primes de groupe pour les produits d'assurance (820)

Un ensemble de transactions pouvant servir à effectuer le paiement d'une prime d'assurance. Il peut être utilisé pour ordonner à une institution financière d'effectuer un paiement à un bénéficiaire.

Renseignements sur l'admissibilité/les prestations de soins de santé EDI (270)

Utilisé pour se renseigner sur les prestations de santé et l'admissibilité d'un abonné ou d'une personne à charge.

Réponse EDI concernant l’admissibilité aux soins de santé/les prestations (271)

Utilisé pour répondre à une demande de renseignements sur les prestations de santé et l'admissibilité d'un abonné ou d'une personne à charge.

Demande de statut de demande de soins de santé EDI (276)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un fournisseur, un bénéficiaire de produits ou de services de santé ou leur mandataire autorisé pour demander l'état d'une demande de remboursement de soins de santé.

Notification du statut de réclamation de soins de santé EDI (277)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un organisme payeur de soins de santé ou un agent autorisé pour informer un fournisseur, un bénéficiaire ou un agent autorisé de l'état d'une demande de remboursement ou d'une consultation de soins de santé, ou pour demander des renseignements supplémentaires au fournisseur concernant une demande de remboursement ou une consultation de soins de santé. Cet ensemble de transactions n'est pas destiné à remplacer l'ensemble de transactions de paiement/avis de réclamation de soins de santé (835) et n'est donc pas utilisé pour la comptabilisation des paiements de compte. L'avis est au niveau d'un résumé ou du détail de la ligne de service. La notification peut être sollicitée ou non.

Informations sur l'examen des services de santé EDI (278)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour transmettre des informations sur les services de santé, telles que des données sur les abonnés, les patients, les données démographiques, les diagnostics ou les traitements, à des fins de demande d'examen, de certification, de notification ou de rapport sur les résultats d'un examen des services de santé.

Ensemble de transactions d'accusé de réception fonctionnel EDI (997)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour définir les structures de contrôle d'un ensemble d'accusés de réception afin d'indiquer les résultats de l'analyse syntaxique des documents encodés électroniquement. Bien qu'il ne soit pas spécifiquement mentionné dans la législation HIPAA ou dans la règle finale, il est nécessaire au traitement des ensembles de transactions X12. Les documents codés sont les ensembles de transactions, qui sont regroupés en groupes fonctionnels, utilisés pour définir les transactions d'échange de données commerciales. Cette norme ne couvre pas la signification sémantique des informations codées dans les ensembles de transactions.