Norme de document EDI HIPAA
La loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (Health Insurance Portability and Accountability Act) a été promulguée par le Congrès américain en 1996. L'un des éléments clés de cette loi est l'établissement de normes nationales pour les transactions électroniques en matière de soins de santé et d'identifiants nationaux pour les prestataires, les régimes d'assurance maladie et les employeurs.
Ces normes visent à améliorer l'efficacité du système de soins de santé nord-américain en encourageant l'utilisation généralisée de l'EDI dans le système de soins de santé américain. Les jeux de transactions EDI de l'HIPAA sont basés sur X12 et les principaux types de messages sont décrits ci-dessous :
Ensemble de transactions EDI pour les demandes de remboursement de soins de santé (837)
Utilisé pour soumettre des informations de facturation de soins de santé, des informations de rencontre, ou les deux, à l'exception des demandes de remboursement des pharmacies de détail (voir Transaction EDI pour les demandes de remboursement des pharmacies de détail). Il peut être envoyé par les prestataires de services de santé aux payeurs, soit directement, soit par l'intermédiaire de facturiers et de centres de compensation. Il peut également être utilisé pour transmettre des informations sur les demandes de soins de santé et les paiements de facturation entre des payeurs ayant des responsabilités différentes en matière de paiement, lorsque la coordination des prestations est nécessaire, ou entre des payeurs et des organismes de réglementation pour contrôler la prestation, la facturation et/ou le paiement des services de soins de santé dans un segment spécifique du secteur des soins de santé/de l'assurance.
Par exemple, une agence nationale de santé mentale peut exiger que toutes les demandes de soins de santé, les prestataires et les plans de santé qui échangent des demandes de soins de santé professionnels (médicaux) par voie électronique utilisent la norme 837 Health Care Claim : Professional pour envoyer leurs demandes. Comme il existe de nombreuses applications commerciales différentes pour la demande de remboursement des soins de santé, il peut y avoir de légères dérivations pour couvrir les demandes impliquant des demandes uniques telles que pour les institutions, les professionnels, les chiropraticiens et les dentistes, etc.
Transaction EDI pour les demandes de remboursement des pharmacies de détail(NCPDP Telecommunications Standard version 5.1)
Il est utilisé par les professionnels de la santé qui délivrent des médicaments pour soumettre aux payeurs les demandes de remboursement des pharmacies d'officine, soit directement, soit par l'intermédiaire d'émetteurs de factures et de centres de traitement des demandes de remboursement. Il peut également être utilisé pour transmettre des demandes de remboursement de services de pharmacie de détail et des informations sur la facturation entre des payeurs ayant des responsabilités différentes en matière de paiement, lorsque la coordination des prestations est nécessaire, ou entre des payeurs et des organismes de réglementation pour contrôler la prestation, la facturation et/ou le paiement des services de pharmacie de détail dans le secteur de la pharmacie, des soins de santé et de l'assurance.
Ensemble de transactions EDI pour le paiement et le conseil en matière de soins de santé (835)
Peut être utilisé pour effectuer un paiement, envoyer un avis de paiement ou effectuer un paiement et envoyer un avis de paiement uniquement d'un assureur maladie à un prestataire de soins de santé, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une institution financière.
EDI - Enrôlement et maintenance des prestations (834)
Il peut être utilisé par les employeurs, les syndicats, les agences gouvernementales, les associations ou les agences d'assurance pour affilier les membres à un payeur. Le payeur est un organisme de soins de santé qui paie les demandes de remboursement, gère l'assurance, les prestations ou les produits. Les payeurs sont par exemple une compagnie d'assurance, un professionnel de la santé (HMO), un fournisseur privilégié (PPO), une agence gouvernementale (Medicaid, Medicare, etc.) ou tout organisme pouvant être contracté par l'un de ces groupes.
EDI Salaires retenus et autres primes collectives pour les produits d'assurance (820)
Un ensemble de transactions qui peut être utilisé pour effectuer un paiement de prime pour des produits d'assurance. Il peut être utilisé pour ordonner à une institution financière d'effectuer un paiement à un bénéficiaire.
EDI Demande d'éligibilité/de prestations de soins de santé (270)
Utilisé pour se renseigner sur les prestations de soins de santé et l'éligibilité d'un souscripteur ou d'une personne à charge.
Réponse EDI concernant l'éligibilité aux soins de santé/les prestations (271)
Utilisé pour répondre à une demande de renseignements sur les prestations de soins de santé et l'éligibilité d'un souscripteur ou d'une personne à charge.
EDI Demande de statut de la demande de soins de santé (276)
Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un prestataire, un bénéficiaire de produits ou de services de soins de santé ou leur agent autorisé pour demander le statut d'une demande de soins de santé.
Notification EDI du statut de la demande de soins de santé (277)
Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un payeur de soins de santé ou un agent autorisé pour informer un prestataire, un bénéficiaire ou un agent autorisé de l'état d'une demande de soins de santé ou d'une rencontre, ou pour demander des informations supplémentaires au prestataire concernant une demande de soins de santé ou une rencontre. Cet ensemble de transactions n'est pas destiné à remplacer l'ensemble de transactions 835 pour le paiement des demandes de soins de santé et n'est donc pas utilisé pour l'enregistrement des paiements de comptes. La notification se fait au niveau du résumé ou du détail de la ligne de service. La notification peut être sollicitée ou non.
EDI Information sur l'examen des services de soins de santé (278)
Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour transmettre des informations sur les services de soins de santé, telles que des données démographiques, de diagnostic ou de traitement concernant l'abonné ou le patient, dans le but de demander un examen, une certification, une notification ou de communiquer le résultat d'un examen des services de soins de santé.
Ensemble de transactions d'accusé de réception fonctionnel EDI (997)
Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour définir les structures de contrôle d'un ensemble d'accusés de réception indiquant les résultats de l'analyse syntaxique des documents codés électroniquement. Bien qu'il ne soit pas spécifiquement nommé dans la législation HIPAA ou dans la Final Rule, il est nécessaire pour le traitement des jeux de transactions X12. Les documents encodés sont les ensembles de transactions, regroupés en groupes fonctionnels, utilisés pour définir les transactions pour l'échange de données commerciales. Cette norme ne couvre pas la signification sémantique des informations encodées dans les ensembles de transactions.