HIPAA EDI-Dokumentenstandard
Der Health Insurance Portability and Accountability Act wurde 1996 vom US-Kongress verabschiedet. Ein wesentlicher Bestandteil des HIPAA ist die Festlegung nationaler Standards für elektronische Transaktionen im Gesundheitswesen und nationaler Kennungen für Leistungserbringer, Krankenversicherungspläne und Arbeitgeber.
Die Standards sollen die Effizienz und Effektivität des nordamerikanischen Gesundheitswesens verbessern, indem sie den weit verbreiteten Einsatz von EDI im US-Gesundheitssystem fördern. Die HIPAA-EDI-Transaktionssätze basieren auf X12 und die wichtigsten Nachrichtentypen werden im Folgenden beschrieben:
EDI Health Care Claim Transaktionssatz (837)
Dient zur Übermittlung von Abrechnungsinformationen für Gesundheitsleistungen, von Informationen über Begegnungen oder von beidem, mit Ausnahme von Apothekenansprüchen (siehe EDI-Transaktion für Apothekenansprüche). Es kann von den Anbietern von Gesundheitsleistungen an die Kostenträger gesendet werden, entweder direkt oder über zwischengeschaltete Rechnungssteller und Clearingstellen für Ansprüche. Sie kann auch zur Übermittlung von Informationen über Leistungsansprüche und Abrechnungszahlungen zwischen Kostenträgern mit unterschiedlichen Zahlungszuständigkeiten verwendet werden, wenn eine Koordinierung der Leistungen erforderlich ist, oder zwischen Kostenträgern und Aufsichtsbehörden zur Überwachung der Erbringung, Abrechnung und/oder Zahlung von Gesundheitsleistungen innerhalb eines bestimmten Segments der Gesundheits-/Versicherungsbranche.
So kann beispielsweise eine staatliche Behörde für psychische Gesundheit vorschreiben, dass alle Leistungsansprüche, Leistungserbringer und Krankenversicherungen, die berufsbezogene (medizinische) Leistungsansprüche elektronisch übermitteln, den Standard 837 Health Care Claim: Professional verwenden müssen, um Leistungsansprüche zu übermitteln. Da es viele verschiedene geschäftliche Anwendungen für Gesundheitsleistungen gibt, kann es geringfügige Abwandlungen geben, um Ansprüche abzudecken, bei denen es sich um besondere Ansprüche handelt, wie z. B. für Einrichtungen, Freiberufler, Chiropraktiker und Zahnärzte usw.
EDI-Forderungstransaktion für Apotheken(NCPDP Telekommunikationsstandard Version 5.1)
Dient zur Einreichung von Apothekenabrechnungen bei den Kostenträgern durch Angehörige der Gesundheitsberufe, die Medikamente abgeben, entweder direkt oder über zwischengeschaltete Rechnungssteller und Abrechnungsstellen. Es kann auch zur Übermittlung von Ansprüchen für Apothekendienste und Abrechnungsinformationen zwischen Kostenträgern mit unterschiedlichen Zahlungszuständigkeiten verwendet werden, wenn eine Koordinierung der Leistungen erforderlich ist, oder zwischen Kostenträgern und Aufsichtsbehörden zur Überwachung der Erbringung, Abrechnung und/oder Bezahlung von Apothekendiensten innerhalb des Apotheken-/Gesundheitsversorgungs-/Versicherungssegments.
EDI-Transaktionssatz für Zahlungen/Bescheide im Gesundheitswesen (835)
Kann verwendet werden, um eine Zahlung vorzunehmen, eine Leistungserklärung (Explanation of Benefits, EOB) zu senden oder eine Zahlung vorzunehmen und eine EOB-Rückmeldung nur von einer Krankenkasse an einen Leistungserbringer zu senden, entweder direkt oder über ein Finanzinstitut.
EDI-Leistungserfassungs- und Pflegesatz (834)
Kann von Arbeitgebern, Gewerkschaften, staatlichen Stellen, Verbänden oder Versicherungsagenturen verwendet werden, um Mitglieder bei einem Kostenträger anzumelden. Der Kostenträger ist eine Organisation des Gesundheitswesens, die Ansprüche bezahlt, Versicherungen, Leistungen oder Produkte verwaltet. Beispiele für Kostenträger sind Versicherungsgesellschaften, Gesundheitsdienstleister (HMO), bevorzugte Anbieter (PPO), staatliche Stellen (Medicaid, Medicare usw.) oder Organisationen, die von einer dieser Gruppen unter Vertrag genommen werden.
EDI Payroll Deducted und andere Gruppenprämienzahlungen für Versicherungsprodukte (820)
Ein Transaktionsset, das für eine Prämienzahlung für Versicherungsprodukte verwendet werden kann. Es kann verwendet werden, um ein Finanzinstitut anzuweisen, eine Zahlung an einen Zahlungsempfänger vorzunehmen.
EDI-Anfrage zur Anspruchsberechtigung/Leistung im Gesundheitswesen (270)
Wird verwendet, um sich nach den Gesundheitsleistungen und der Anspruchsberechtigung eines Teilnehmers oder Angehörigen zu erkundigen.
EDI-Antwort auf Anspruchsberechtigung/Leistungen im Gesundheitswesen (271)
Dient zur Beantwortung einer Anfrage nach den Gesundheitsleistungen und der Anspruchsberechtigung eines Teilnehmers oder Angehörigen.
EDI-Anfrage zum Status von Krankenversicherungsansprüchen (276)
Dieses Transaktionsset kann von einem Leistungserbringer, einem Empfänger von Gesundheitsprodukten oder -dienstleistungen oder deren Bevollmächtigten verwendet werden, um den Status eines Gesundheitsanspruchs abzufragen.
EDI Benachrichtigung über den Status von Krankenversicherungsansprüchen (277)
Dieser Transaktionssatz kann von einem Zahler oder Bevollmächtigten im Gesundheitswesen verwendet werden, um einen Leistungserbringer, Empfänger oder Bevollmächtigten über den Status eines Gesundheitsanspruchs oder einer Begegnung zu informieren oder um zusätzliche Informationen vom Leistungserbringer zu einem Gesundheitsanspruch oder einer Begegnung anzufordern. Dieser Transaktionssatz soll nicht den Transaktionssatz Zahlung/Benachrichtigung von Gesundheitsleistungen (835) ersetzen und wird daher nicht für die Buchung von Kontozahlungen verwendet. Die Meldung erfolgt auf der Ebene der Zusammenfassung oder der Leistungszeilendetails. Die Meldung kann angefordert oder unaufgefordert erfolgen.
EDI-Informationen zur Überprüfung des Gesundheitsdienstes (278)
Dieser Transaktionssatz kann für die Übermittlung von Informationen über Gesundheitsdienstleistungen verwendet werden, wie z. B. Teilnehmer-, Patienten-, demografische, Diagnose- oder Behandlungsdaten zum Zweck der Beantragung einer Überprüfung, Zertifizierung, Benachrichtigung oder Berichterstattung über das Ergebnis einer Überprüfung von Gesundheitsdienstleistungen.
EDI-Transaktionssatz für Funktionsbestätigungen (997)
Dieser Transaktionssatz kann verwendet werden, um die Kontrollstrukturen für einen Satz von Bestätigungen zu definieren, die die Ergebnisse der syntaktischen Analyse der elektronisch kodierten Dokumente anzeigen. Obwohl es in der HIPAA-Gesetzgebung oder der Final Rule nicht ausdrücklich genannt wird, ist es für die Verarbeitung von X12-Transaktionssätzen erforderlich. Bei den kodierten Dokumenten handelt es sich um die in Funktionsgruppen zusammengefassten Transaktionssätze, die bei der Definition von Transaktionen für den Austausch von Geschäftsdaten verwendet werden. Dieser Standard behandelt nicht die semantische Bedeutung der in den Transaktionssätzen kodierten Informationen.