Norma de documentos EDI de la HIPAA
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Sanitarios fue promulgada por el Congreso de Estados Unidos en 1996. Un componente clave de la HIPAA es el establecimiento de normas nacionales para las transacciones electrónicas de asistencia sanitaria y de identificadores nacionales para proveedores, planes de seguro médico y empleadores.
Las normas tienen por objeto mejorar la eficiencia y eficacia del sistema sanitario norteamericano fomentando el uso generalizado del EDI en el sistema sanitario estadounidense. Los conjuntos de transacciones EDI de la HIPAA se basan en X12 y los tipos de mensajes clave se describen a continuación:
Conjunto de transacciones EDI para reclamaciones sanitarias (837)
Se utiliza para enviar información de facturación de reclamaciones de asistencia sanitaria, información de encuentros o ambas, excepto en el caso de reclamaciones de farmacias minoristas (véase Transacción EDI de reclamaciones de farmacias minoristas). Puede enviarse desde los proveedores de servicios sanitarios a los pagadores, ya sea directamente o a través de facturadores intermediarios y cámaras de compensación de reclamaciones. También puede utilizarse para transmitir información sobre reclamaciones de asistencia sanitaria y pagos de facturas entre pagadores con diferentes responsabilidades de pago cuando se requiera la coordinación de prestaciones, o entre pagadores y organismos reguladores para supervisar la prestación, facturación y/o pago de servicios de asistencia sanitaria dentro de un segmento específico del sector de la asistencia sanitaria/seguros.
Por ejemplo, una agencia estatal de salud mental puede obligar a que todas las reclamaciones de asistencia sanitaria, Proveedores y planes de salud que comercien electrónicamente con reclamaciones de asistencia sanitaria profesional (médica) utilicen el estándar 837 Health Care Claim: Professional para enviar las reclamaciones. Dado que existen muchas aplicaciones comerciales diferentes para las reclamaciones de asistencia sanitaria, puede haber ligeras derivaciones para cubrir las reclamaciones que implican reclamaciones únicas, como las de instituciones, profesionales, quiroprácticos y dentistas, etc.
EDI Retail Pharmacy Claim Transaction( Norma de telecomunicacionesNCPDP versión 5.1)
Se utiliza para presentar reclamaciones de farmacia minorista a los pagadores por parte de profesionales sanitarios que dispensan medicamentos, ya sea directamente o a través de facturadores intermediarios y cámaras de compensación de reclamaciones. También se puede utilizar para transmitir reclamaciones de servicios de farmacia minorista e información de pago de facturación entre pagadores con diferentes responsabilidades de pago cuando se requiera la coordinación de prestaciones o entre pagadores y organismos reguladores para supervisar la prestación, facturación y/o pago de servicios de farmacia minorista dentro del segmento de atención sanitaria/seguro de farmacia.
Conjunto de transacciones EDI de pago/aviso de siniestros sanitarios (835)
Puede utilizarse para efectuar un pago, enviar un aviso de remesa de la Explicación de Beneficios (EOB), o efectuar un pago y enviar un aviso de remesa de la EOB sólo de una aseguradora de salud a un proveedor de atención médica, ya sea directamente o a través de una institución financiera.
Conjunto de inscripción y mantenimiento de prestaciones EDI (834)
Puede ser utilizado por empresas, sindicatos, organismos públicos, asociaciones o agencias de seguros para afiliar afiliados a un pagador. El pagador es una organización sanitaria que paga reclamaciones, administra seguros o prestaciones o productos. Ejemplos de pagadores son una compañía de seguros, un profesional sanitario (HMO), una organización de proveedores preferentes (PPO), una agencia gubernamental (Medicaid, Medicare, etc.) o cualquier organización que pueda ser contratada por uno de estos grupos anteriores.
EDI Nómina deducida y otro grupo Pago de primas de productos de seguros (820)
Conjunto de operaciones que pueden utilizarse para efectuar el pago de primas de productos de seguros. Puede utilizarse para ordenar a una entidad financiera que efectúe un pago a un beneficiario.
EDI Solicitud de prestaciones sanitarias (270)
Se utiliza para informarse sobre las prestaciones sanitarias y la admisibilidad asociadas a un abonado o a una persona a su cargo.
Respuesta EDI sobre elegibilidad/prestaciones sanitarias (271)
Se utiliza para responder a una solicitud de información sobre las prestaciones sanitarias y la admisibilidad asociadas a un abonado o dependiente.
Solicitud EDI de estado de siniestro sanitario (276)
Este conjunto de transacciones puede ser utilizado por un proveedor, un destinatario de productos o servicios de asistencia sanitaria o su agente autorizado para solicitar el estado de una reclamación de asistencia sanitaria.
Notificación EDI del estado de las reclamaciones sanitarias (277)
Este conjunto de transacciones puede ser utilizado por un pagador de asistencia sanitaria o un agente autorizado para notificar a un proveedor, destinatario o agente autorizado el estado de una reclamación o encuentro de asistencia sanitaria, o para solicitar información adicional al proveedor en relación con una reclamación o encuentro de asistencia sanitaria. Este conjunto de transacciones no pretende sustituir al conjunto de transacciones de pago/aviso de reclamaciones de asistencia sanitaria (835) y, por lo tanto, no se utiliza para la contabilización del pago de cuentas. La notificación se realiza a nivel de resumen o de detalle de línea de servicio. La notificación puede ser solicitada o no solicitada.
EDI Información sobre la revisión del servicio de asistencia sanitaria (278)
Este conjunto de transacciones puede utilizarse para transmitir información sobre servicios de asistencia sanitaria, como datos de abonado, paciente, demográficos, de diagnóstico o de tratamiento, a efectos de solicitud de revisión, certificación, notificación o comunicación del resultado de una revisión de servicios de asistencia sanitaria.
Conjunto de transacciones de acuse de recibo funcional EDI (997)
Este conjunto de transacciones puede utilizarse para definir las estructuras de control de un conjunto de acuses de recibo para indicar los resultados del análisis sintáctico de los documentos codificados electrónicamente. Aunque no se nombra específicamente en la legislación HIPAA ni en la norma final, es necesario para el procesamiento de conjuntos de transacciones X12 . Los documentos codificados son los conjuntos de transacciones, que se agrupan en grupos funcionales, utilizados en la definición de transacciones para el intercambio de datos comerciales. Esta norma no cubre el significado semántico de la información codificada en los conjuntos de transacciones.