Norma de documento EDI de la HIPAA

Conjunto de transacciones EDI para reclamaciones sanitarias (837)

Se utiliza para enviar información de facturación de reclamaciones de asistencia sanitaria, información de encuentros o ambas, excepto en el caso de las reclamaciones de farmacias minoristas (véase Transacción EDI de reclamaciones de farmacias minoristas). Puede enviarse desde los proveedores de servicios sanitarios a los pagadores, ya sea directamente o a través de facturadores intermediarios y cámaras de compensación de reclamaciones. También puede utilizarse para transmitir información sobre reclamaciones de asistencia sanitaria y pagos de facturas entre pagadores con diferentes responsabilidades de pago cuando se requiera la coordinación de las prestaciones o entre pagadores y organismos reguladores para supervisar la prestación, la facturación y/o el pago de servicios de asistencia sanitaria dentro de un segmento específico de la industria de la asistencia sanitaria/seguros.

Por ejemplo, una agencia estatal de salud mental puede ordenar que todas las reclamaciones de asistencia sanitaria, Los proveedores y los planes de salud que comercien electrónicamente con reclamaciones de asistencia sanitaria profesional (médica) deben utilizar el estándar 837 Reclamación de asistencia sanitaria: profesional para enviar las reclamaciones. Como existen muchas aplicaciones comerciales diferentes para el siniestro de asistencia sanitaria, puede haber ligeras derivaciones para cubrir siniestros que impliquen reclamaciones únicas, como para instituciones, profesionales, quiroprácticos y dentistas, etc.

Transacción EDI de reclamación de farmacia minorista( Norma de telecomunicacionesNCPDP versión 5.1)

Se utiliza para presentar las reclamaciones de las farmacias minoristas a los pagadores por parte de los profesionales sanitarios que dispensan medicamentos, ya sea directamente o a través de facturadores intermediarios y cámaras de compensación de reclamaciones. También puede utilizarse para transmitir reclamaciones de servicios de farmacia minorista e información sobre pagos de facturación entre pagadores con diferentes responsabilidades de pago cuando se requiera la coordinación de las prestaciones o entre pagadores y organismos reguladores para supervisar la prestación, la facturación y/o el pago de servicios de farmacia minorista dentro del segmento de farmacia sanitaria/seguro.

Conjunto de transacciones EDI de pago/aviso de siniestros sanitarios (835)

Puede utilizarse para efectuar un pago, enviar un aviso de remesa de la Explicación de Beneficios (EOB), o efectuar un pago y enviar un aviso de remesa de la EOB sólo de una aseguradora sanitaria a un proveedor de asistencia sanitaria, ya sea directamente o a través de una institución financiera.

Conjunto de inscripción y mantenimiento de prestaciones EDI (834)

Puede ser utilizado por empresarios, sindicatos, organismos gubernamentales, asociaciones o agencias de seguros para inscribir a sus afiliados a un pagador. El pagador es una organización sanitaria que paga las reclamaciones, administra el seguro o la prestación o el producto. Algunos ejemplos de pagadores son una compañía de seguros, un profesional sanitario (HMO), una organización de proveedores preferentes (PPO), una agencia gubernamental (Medicaid, Medicare, etc.) o cualquier organización que pueda estar contratada por uno de estos grupos anteriores.

EDI Pago de primas deducidas de la nómina y de otros grupos para productos de seguros (820)

Conjunto de transacciones que pueden utilizarse para efectuar el pago de primas de productos de seguros. Puede utilizarse para ordenar a una institución financiera que efectúe un pago a un beneficiario.

EDI Consulta de elegibilidad/prestaciones sanitarias (270)

Se utiliza para informarse sobre las prestaciones sanitarias y la elegibilidad asociadas a un abonado o dependiente.

Respuesta EDI sobre elegibilidad/prestaciones sanitarias (271)

Se utiliza para responder a una solicitud de información sobre las prestaciones sanitarias y la elegibilidad asociadas a un abonado o dependiente.

Solicitud EDI de estado de siniestro sanitario (276)

Este conjunto de transacciones puede ser utilizado por un proveedor, un receptor de productos o servicios sanitarios o su agente autorizado para solicitar el estado de una reclamación de asistencia sanitaria.

Notificación EDI del estado de las reclamaciones de asistencia sanitaria (277)

Este conjunto de transacciones puede ser utilizado por un pagador de asistencia sanitaria o un agente autorizado para notificar a un proveedor, receptor o agente autorizado el estado de una reclamación o encuentro de asistencia sanitaria, o para solicitar información adicional al proveedor en relación con una reclamación o encuentro de asistencia sanitaria. Este conjunto de transacciones no pretende sustituir al conjunto de transacciones de pago/aviso de reclamaciones de asistencia sanitaria (835) y, por lo tanto, no se utiliza para la contabilización de pagos a cuenta. La notificación es a nivel de resumen o de detalle de línea de servicio. La notificación puede ser solicitada o no solicitada.

EDI Información sobre la revisión del servicio de atención sanitaria (278)

Este conjunto de transacciones puede utilizarse para transmitir información sobre servicios de asistencia sanitaria, como datos de abonados, pacientes, demográficos, diagnósticos o tratamientos con el fin de solicitar una revisión, certificación, notificación o informar del resultado de una revisión de servicios de asistencia sanitaria.

Conjunto de transacciones de acuse de recibo funcional EDI (997)

Este conjunto de transacciones puede utilizarse para definir las estructuras de control de un conjunto de acuses de recibo para indicar los resultados del análisis sintáctico de los documentos codificados electrónicamente. Aunque no se nombra específicamente en la Legislación HIPAA ni en la Regla Final, es necesario para el procesamiento del conjunto de transacciones X12 . Los documentos codificados son los conjuntos de transacciones, que se agrupan en grupos funcionales, utilizados en la definición de transacciones para el intercambio de datos empresariales. Esta norma no cubre el significado semántico de la información codificada en los conjuntos de transacciones.