HIPAA EDI 文件標準

EDI 醫療保健索賠事務集 （837）

用於提交醫療保健索賠計費資訊和/或遇到資訊，但零售藥房索賠除外（請參閱 EDI 零售藥房索賠交易）。它可以從醫療保健服務提供者直接或通過中間計費人和索賠清算所發送給付款人。它還可用於在需要協調福利的情況下，在具有不同支付責任的付款人之間傳輸醫療保健索賠和帳單支付資訊，或在付款人和監管機構之間傳輸醫療保健索賠和帳單支付資訊，以監控特定醫療保健/保險行業部門內醫療保健服務的提供、計費和/或支付。

例如，州精神衛生機構可能會強制要求所有醫療保健索賠，以電子方式交易專業（醫療）醫療保健索賠的提供者和健康計劃必須使用837醫療保健索賠：專業標準來發送索賠。由於醫療保健索賠有許多不同的商業應用程式，因此可能會有輕微的派生來涵蓋涉及獨特索賠的索賠，例如機構、專業人士、脊椎按摩師和牙醫等。

EDI 零售藥房索賠交易（NCPDP 電信標準 5.1 版）

用於由直接或通過中間開票人和索賠清算所配藥的醫療保健專業人員向付款人提交零售藥房索賠。它還可用於在需要協調福利的情況下，在具有不同支付責任的付款人之間傳輸零售藥房服務的索賠和帳單支付資訊，或在付款人和監管機構之間傳輸，以監控藥房醫療保健/保險行業部門內零售藥房服務的提供、計費和/或支付。

EDI 醫療保健索賠付款/通知交易集 （835）

可用於付款、發送福利說明 （EOB） 匯款通知，或僅從健康保險公司直接或通過金融機構向醫療保健提供者付款和發送 EOB 匯款 通知。

EDI Benefit Enrollment and Maintenance Set （EDI 權益註冊和維護套件） （834）

僱主、工會、政府機構、協會或保險機構可以使用它來為付款人註冊會員。付款人是支付索賠、管理保險或福利或產品的醫療保健組織。付款人的例子包括保險公司、醫療保健專業人員 （HMO）、首選提供者組織 （PPO）、政府機構（醫療補助、醫療保險等）或可能與這些前團體之一簽訂合同的任何組織。

保險產品EDI工資扣除及其他團體繳費 （820）

可用於支付保險產品保費的交易集。它可用於命令金融機構向收款人付款。

EDI 醫療保健資格/福利查詢 （270）

用於詢問與訂戶或受撫養人相關的醫療保健福利和資格。

EDI 醫療保健資格/福利回應 （271）

用於回應請求，詢問與訂戶或受撫養人相關的醫療保健福利和資格。

EDI 醫療保健索賠狀態請求 （276）

醫療保健產品或服務的提供者、接受者或其授權代理人可以使用此事務集來請求醫療保健索賠的狀態。

EDI 醫療保健索賠狀態通知 （277）

醫療保健付款人或授權代理可以使用此事務集來通知提供者、收件者或授權代理有關醫療保健索賠或遭遇的狀態，或向提供者請求有關醫療保健索賠或遭遇的其他資訊。此交易記錄集無意取代醫療保健索賠付款/通知交易集 （835），因此不用於帳戶付款過帳。通知處於摘要或服務行詳細信息級別。通知可以是主動通知，也可以是主動通知。

EDI 醫療保健服務評論資訊 （278）

此事務集可用於傳輸醫療保健服務資訊，例如訂閱者、患者、人口統計、診斷或治療數據，以便請求審查、認證、通知或報告醫療保健服務審查的結果。

EDI 功能確認事務集 （997）

此事務集可用於定義一組確認的控制結構，以指示電子編碼文檔的語法分析結果。雖然它在 HIPAA 立法或最終規則中沒有具體命名，但它對於 X12 事務集處理是必要的。編碼的文件是事務集，它們按功能組分組，用於定義業務數據交換的事務。本標準不包括事務集中編碼的資訊的語義含義。