Standard dei documenti HIPAA EDI
L'Health Insurance Portability and Accountability Act è stato emanato dal Congresso degli Stati Uniti nel 1996. Una componente fondamentale dell'HIPAA è la definizione di standard nazionali per le transazioni sanitarie elettroniche e di identificatori nazionali per i fornitori, i piani di assicurazione sanitaria e i datori di lavoro.
Gli standard hanno lo scopo di migliorare l'efficienza e l'efficacia del sistema sanitario nordamericano, incoraggiando l'uso diffuso dell'EDI nel sistema sanitario statunitense. I set di transazioni HIPAA EDI sono basati su X12 e i tipi di messaggi principali sono descritti di seguito:
Set di transazioni EDI per richieste di assistenza sanitaria (837)
Utilizzato per inviare informazioni sulla fatturazione di richieste di assistenza sanitaria, informazioni sugli incontri o entrambi, ad eccezione delle richieste di rimborso delle farmacie al dettaglio (vedere Transazione EDI per richieste di rimborso delle farmacie al dettaglio). Può essere inviato dai fornitori di servizi sanitari ai pagatori, direttamente o tramite intermediari di fatturazione e centri di compensazione dei sinistri. Può anche essere utilizzato per trasmettere informazioni sulle richieste di assistenza sanitaria e sui pagamenti della fatturazione tra pagatori con responsabilità di pagamento diverse, quando è richiesto il coordinamento delle prestazioni, o tra pagatori e agenzie di regolamentazione per monitorare la prestazione, la fatturazione e/o il pagamento dei servizi sanitari all'interno di uno specifico segmento del settore sanitario/assicurativo.
Ad esempio, un'agenzia statale per la salute mentale può imporre che tutte le richieste di assistenza sanitaria, i fornitori e i piani sanitari che scambiano elettronicamente richieste di assistenza sanitaria professionale (medica) debbano utilizzare lo standard 837 Richiesta di assistenza sanitaria: professionale per inviare le richieste. Poiché esistono molte applicazioni commerciali diverse per le richieste di assistenza sanitaria, possono esserci lievi derivazioni per coprire le richieste che riguardano richieste uniche, come quelle di istituzioni, professionisti, chiropratici e dentisti, ecc.
Transazione EDI Retail Pharmacy Claim (standard di telecomunicazioneNCPDP versione 5.1)
Utilizzato per presentare ai pagatori le richieste di rimborso delle farmacie al dettaglio da parte degli operatori sanitari che dispensano i farmaci, direttamente o tramite fatturatori intermediari e centri di compensazione delle richieste di rimborso. Può anche essere utilizzato per trasmettere le richieste di rimborso per i servizi delle farmacie al dettaglio e le informazioni di pagamento della fatturazione tra pagatori con responsabilità di pagamento diverse, quando è richiesto il coordinamento dei benefici, o tra pagatori e agenzie di regolamentazione per monitorare la prestazione, la fatturazione e/o il pagamento dei servizi delle farmacie al dettaglio all'interno del segmento dell'industria farmaceutica sanitaria/assicurativa.
Set di transazioni EDI per il pagamento e la consulenza sulle richieste di assistenza sanitaria (835)
Può essere utilizzato per effettuare un pagamento, inviare un avviso di pagamento(Explanation of Benefits, EOB) o effettuare un pagamento e inviare un avviso di pagamento (EOB) solo da un assicuratore sanitario a un fornitore di assistenza sanitaria, direttamente o tramite un istituto finanziario.
Set EDI di iscrizione e manutenzione dei benefici (834)
Può essere utilizzato da datori di lavoro, sindacati, enti governativi, associazioni o agenzie assicurative per iscrivere i membri a un ente pagatore. Il payer è un'organizzazione sanitaria che paga le richieste di rimborso, amministra l'assicurazione o le prestazioni o i prodotti. Esempi di payer sono le compagnie di assicurazione, gli operatori sanitari (HMO), le organizzazioni di fornitori preferenziali (PPO), le agenzie governative (Medicaid, Medicare, ecc.) o qualsiasi organizzazione che possa essere contrattata da uno di questi gruppi.
EDI Detrazione di stipendio e altri pagamenti di premi di gruppo per prodotti assicurativi (820)
Un set di transazioni che può essere utilizzato per effettuare il pagamento di premi per prodotti assicurativi. Può essere utilizzato per ordinare a un istituto finanziario di effettuare un pagamento a un beneficiario.
EDI Richiesta di idoneità/benefici per l'assistenza sanitaria (270)
Utilizzato per informarsi sulle prestazioni sanitarie e sull'idoneità associata a un abbonato o a un dipendente.
Risposta EDI all'ammissibilità e alle prestazioni sanitarie (271)
Utilizzato per rispondere a una richiesta di informazioni sulle prestazioni sanitarie e sull'idoneità associata a un abbonato o a un dipendente.
Richiesta EDI di stato delle richieste di assistenza sanitaria (276)
Questo set di transazioni può essere utilizzato da un fornitore, da un destinatario di prodotti o servizi sanitari o dal suo agente autorizzato per richiedere lo stato di una richiesta di assistenza sanitaria.
Notifica EDI dello stato delle richieste di assistenza sanitaria (277)
Questo set di transazioni può essere utilizzato da un pagatore di assistenza sanitaria o da un agente autorizzato per notificare a un fornitore, a un destinatario o a un agente autorizzato lo stato di una richiesta di assistenza sanitaria o di un incontro, oppure per richiedere al fornitore ulteriori informazioni relative a una richiesta di assistenza sanitaria o a un incontro. Questo set di transazioni non è destinato a sostituire il set di transazioni per il pagamento/consultazione delle richieste di assistenza sanitaria (835) e pertanto non viene utilizzato per la registrazione dei pagamenti. La notifica è a livello di riepilogo o di dettaglio della linea di servizio. La notifica può essere sollecitata o non sollecitata.
Informazioni di revisione del servizio sanitario EDI (278)
Questo set di transazioni può essere utilizzato per trasmettere informazioni sui servizi di assistenza sanitaria, come dati relativi all'abbonato, al paziente, demografici, alla diagnosi o al trattamento, ai fini della richiesta di revisione, della certificazione, della notifica o della comunicazione dell'esito di una revisione dei servizi di assistenza sanitaria.
Set di transazioni EDI di riscontro funzionale (997)
Questo set di transazioni può essere utilizzato per definire le strutture di controllo per una serie di riconoscimenti che indicano i risultati dell'analisi sintattica dei documenti codificati elettronicamente. Sebbene non sia specificamente menzionato nella legislazione HIPAA o nella Final Rule, è necessario per l'elaborazione dei set di transazioni X12. I documenti codificati sono i set di transazioni, raggruppati in gruppi funzionali, utilizzati per definire le transazioni per l'interscambio di dati aziendali. Questo standard non copre il significato semantico delle informazioni codificate nei set di transazioni.