Padrão de documento HIPAA EDI

Conjunto de transações de EDI Health Care Claim (837)

Usado para enviar informações de faturamento de pedidos de reembolso de assistência médica, informações de encontros ou ambos, exceto para pedidos de reembolso de farmácias de varejo (consulte Transação de pedido de reembolso de farmácia de varejo EDI). Pode ser enviada de prestadores de serviços de saúde para pagadores, diretamente ou por meio de cobradores intermediários e câmaras de compensação de pedidos de reembolso. Também pode ser usado para transmitir pedidos de reembolso de assistência médica e informações de pagamento de faturamento entre pagadores com diferentes responsabilidades de pagamento, onde a coordenação de benefícios é necessária, ou entre pagadores e agências reguladoras para monitorar a prestação, o faturamento e/ou o pagamento de serviços de assistência médica em um segmento específico do setor de assistência médica/seguros.

Por exemplo, uma agência estadual de saúde mental pode exigir que todos os pedidos de reembolso de assistência médica, provedores e planos de saúde que negociam eletronicamente pedidos de reembolso de assistência médica profissional (médica) devem usar o padrão 837 Health Care Claim: Professional para enviar os pedidos. Como há muitos aplicativos comerciais diferentes para o pedido de reembolso de assistência médica, pode haver pequenas derivações para cobrir pedidos de reembolso que envolvam pedidos exclusivos, como para instituições, profissionais, quiropráticos e dentistas etc.

Transação EDI de pedido de reembolso de farmácia de varejo( padrão de telecomunicaçõesNCPDP versão 5.1)

Usado para enviar reivindicações de farmácia de varejo aos pagadores por profissionais de saúde que dispensam medicamentos, diretamente ou por meio de faturadores intermediários e câmaras de compensação de reivindicações. Também pode ser usado para transmitir pedidos de reembolso de serviços farmacêuticos de varejo e informações de pagamento de faturamento entre pagadores com diferentes responsabilidades de pagamento, onde a coordenação de benefícios é necessária, ou entre pagadores e agências reguladoras para monitorar a prestação, o faturamento e/ou o pagamento de serviços farmacêuticos de varejo dentro do segmento do setor de assistência médica/seguros farmacêuticos.

Conjunto de transações de EDI de pagamento/consulta de reclamações de assistência médica (835)

Pode ser usado para fazer um pagamento, enviar um aviso de remessa de Explicação de Benefícios (EOB) ou fazer um pagamento e enviar um aviso de remessa de EOB somente de uma seguradora de saúde para um prestador de serviços de saúde, diretamente ou por meio de uma instituição financeira.

Conjunto de registro e manutenção de benefícios EDI (834)

Pode ser usado por empregadores, sindicatos, órgãos governamentais, associações ou agências de seguro para inscrever membros em um pagador. O pagador é uma organização de saúde que paga sinistros, administra seguros, benefícios ou produtos. Exemplos de pagadores incluem uma companhia de seguros, um profissional de saúde (HMO), uma organização de provedores preferenciais (PPO), uma agência governamental (Medicaid, Medicare etc.) ou qualquer organização que possa ser contratada por um desses grupos anteriores.

EDI Folha de pagamento deduzida e outro pagamento de prêmio de grupo para produtos de seguro (820)

Um conjunto de transações que pode ser usado para fazer um pagamento de prêmio para produtos de seguro. Pode ser usado para ordenar que uma instituição financeira faça um pagamento a um beneficiário.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Inquiry (Consulta sobre elegibilidade/benefício de assistência médica) (270)

Usado para obter informações sobre os benefícios de assistência médica e a elegibilidade associados a um assinante ou dependente.

Resposta de elegibilidade/benefício de assistência médica EDI (271)

Usado para responder a uma solicitação de informações sobre os benefícios de assistência médica e a elegibilidade associados a um assinante ou dependente.

EDI Health Care Claim Status Request (276)

Esse conjunto de transações pode ser usado por um provedor, destinatário de produtos ou serviços de assistência médica ou seu agente autorizado para solicitar o status de uma solicitação de assistência médica.

EDI Health Care Claim Status Notification (277)

Esse conjunto de transações pode ser usado por um pagador de assistência médica ou agente autorizado para notificar um provedor, destinatário ou agente autorizado sobre o status de um pedido de reembolso ou encontro de assistência médica, ou para solicitar informações adicionais do provedor sobre um pedido de reembolso ou encontro de assistência médica. Esse conjunto de transações não se destina a substituir o Conjunto de Transações de Pagamento/Aviso de Pedido de Assistência Médica (835) e, portanto, não é usado para lançamento de pagamento de contas. A notificação está em um nível de detalhe de resumo ou de linha de serviço. A notificação pode ser solicitada ou não solicitada.

Informações de revisão do serviço de assistência médica EDI (278)

Esse conjunto de transações pode ser usado para transmitir informações sobre serviços de assistência médica, como dados do assinante, do paciente, demográficos, de diagnóstico ou de tratamento, para fins de solicitação de revisão, certificação, notificação ou comunicação do resultado de uma revisão de serviços de assistência médica.

Conjunto de transações de confirmação funcional de EDI (997)

Esse conjunto de transações pode ser usado para definir as estruturas de controle de um conjunto de confirmações para indicar os resultados da análise sintática dos documentos codificados eletronicamente. Embora não seja especificamente mencionado na legislação ou na regra final da HIPAA, ele é necessário para o processamento do conjunto de transações X12. Os documentos codificados são os conjuntos de transações, que são agrupados em grupos funcionais, usados na definição de transações para intercâmbio de dados comerciais. Este padrão não abrange o significado semântico das informações codificadas nos conjuntos de transações.