HIPAA EDI dokumentstandard

Health Insurance Portability and Accountability Act antogs av den amerikanska kongressen 1996. En viktig del av HIPAA är upprättandet av nationella standarder för elektroniska hälsovårdstransaktioner och nationella identifierare för vårdgivare, sjukförsäkringsplaner och arbetsgivare.

Standarderna är avsedda att förbättra effektiviteten i det nordamerikanska hälso- och sjukvårdssystemet genom att uppmuntra till en utbredd användning av EDI i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. HIPAA:s EDI-transaktionsuppsättningar är baserade på X12 och de viktigaste meddelandetyperna beskrivs nedan:

EDI-transaktionsuppsättning för sjukvårdsanspråk (837)

Används för att skicka faktureringsinformation om vårdkrav, mötesinformation eller båda, utom för apotekskrav (se EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Den kan skickas från leverantörer av hälso- och sjukvårdstjänster till betalare, antingen direkt eller via förmedlande fakturautställare och clearinghus för ersättningskrav. Den kan också användas för att överföra information om vårdkrav och fakturabetalningar mellan betalare med olika betalningsansvar där samordning av förmåner krävs eller mellan betalare och tillsynsmyndigheter för att övervaka tillhandahållande, fakturering och/eller betalning av vårdtjänster inom ett visst segment av hälso- och sjukvårds- eller försäkringsbranschen.

Till exempel kan en statlig myndighet för psykisk hälsa kräva att alla vårdanspråk, leverantörer och vårdplaner som handlar med professionella (medicinska) vårdanspråk elektroniskt måste använda standarden 837 Health Care Claim: Professional för att skicka in anspråk. Eftersom det finns många olika affärstillämpningar för vårdkrav kan det finnas små avvikelser för att täcka in krav som omfattar unika krav, t.ex. för institutioner, yrkesutövare, kiropraktorer och tandläkare.

EDI Retail Pharmacy Claim Transaction(NCPDP Telecommunications Standard version 5.1)

Används för att skicka in apoteksersättningar till betalare av vårdpersonal som expedierar läkemedel, antingen direkt eller via mellanhänder och clearinghus för ersättningar. Det kan också användas för att överföra krav för apotekstjänster och faktureringsinformation mellan betalare med olika betalningsansvar där samordning av förmåner krävs eller mellan betalare och tillsynsmyndigheter för att övervaka utförande, fakturering och/eller betalning av apotekstjänster inom branschsegmentet apotekshälsovård/försäkring.

EDI Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835)

Kan användas för att göra en betalning, skicka en EOB-remiss(Explanation of Benefits) eller göra en betalning och skicka en EOB-remiss endast från ett sjukförsäkringsbolag till en vårdgivare, antingen direkt eller via ett finansinstitut.

EDI för registrering och underhåll av förmåner (834)

Kan användas av arbetsgivare, fackföreningar, myndigheter, föreningar eller försäkringsbolag för att anmäla medlemmar till en betalare. Betalaren är en sjukvårdsorganisation som betalar anspråk, administrerar försäkringar eller förmåner eller produkter. Exempel på betalare är ett försäkringsbolag, ett företag inom hälso- och sjukvården (HMO), ett företag som erbjuder förmånsbehandling (PPO), en statlig myndighet (Medicaid, Medicare etc.) eller en organisation som kan vara kontrakterad av någon av dessa tidigare grupper.

EDI Löneavdrag och annan grupp Premiebetalning för försäkringsprodukter (820)

En transaktionsmängd som kan användas för att göra en premiebetalning för försäkringsprodukter. Den kan användas för att beordra ett finansinstitut att göra en betalning till en betalningsmottagare.

EDI Förfrågan om rätt till sjukvårdsersättning/förmåner (270)

Används för att fråga om sjukvårdsförmåner och berättigande i samband med en abonnent eller anhörig.

EDI-svar om behörighet/förmåner inom hälso- och sjukvården (271)

Används för att svara på en förfrågan om sjukvårdsförmåner och berättigande i samband med en abonnent eller anhörig.

EDI Begäran om status för sjukvårdsanspråk (276)

Denna transaktionsuppsättning kan användas av en vårdgivare, mottagare av vårdprodukter eller vårdtjänster eller deras behöriga ombud för att begära status för ett vårdanspråk.

EDI Meddelande om status för sjukvårdsanspråk (277)

Den här transaktionsuppsättningen kan användas av en betalare eller ett ombud för att meddela en leverantör, mottagare eller ett ombud om statusen för ett vårdkrav eller ett vårdtillfälle, eller för att begära ytterligare information från leverantören om ett vårdkrav eller ett vårdtillfälle. Denna transaktionsmängd är inte avsedd att ersätta transaktionsmängden Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) och används därför inte för att bokföra kontobetalningar. Meddelandet är på en sammanfattande nivå eller på detaljnivå för en servicelinje. Meddelandet kan vara efterfrågat eller oombedd.

EDI Information om granskning av hälso- och sjukvårdstjänster (278)

Denna transaktionsuppsättning kan användas för att överföra information om hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. abonnent-, patient-, demografiska, diagnos- eller behandlingsuppgifter i syfte att begära granskning, certifiering, meddelande eller rapportera resultatet av en granskning av hälso- och sjukvårdstjänster.

Transaktionsuppsättning för funktionell bekräftelse av EDI (997)

Denna transaktionsuppsättning kan användas för att definiera kontrollstrukturerna för en uppsättning bekräftelser för att ange resultaten av den syntaktiska analysen av de elektroniskt kodade dokumenten. Även om den inte nämns specifikt i HIPAA-lagstiftningen eller Final Rule, är den nödvändig för X12-transaktionsuppsättningens behandling. De kodade dokumenten är transaktionsuppsättningar, som är grupperade i funktionella grupper, som används för att definiera transaktioner för utbyte av affärsdata. Denna standard täcker inte den semantiska innebörden av den information som kodas i transaktionsuppsättningarna.

Alla EDI-dokumentstandarder